Cycle « Mutuelles et ESS » : #1 De quoi parle-t-on ?

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Au mois d'octobre, nous avons rencontré Michel Duret, président de la Mutuelle Entrenous, ainsi que Bruno Garcia, directeur général et Nathalie Cuglietta, coordinatrice technique et administrative. La présentation de leur entreprise à été l'occasion d'échanger sur le statut des mutuelles de santé et de leur inscription dans le cadre de l'Économie Sociale et Solidaire.
Dans un premier temps précisons ce qu'est une Mutuelle et plus largement le système de Sécurité Sociale en France.
 
 

La Sécurité Sociale

Formalisée en 1945 avec la création du régime général, la Sécurité sociale désigne un ensemble de dispositifs et d'institutions majoritairement privées qui ont pour fonction de protéger les individus des conséquences, notamment financières, d'événements ou de situations diverses, généralement qualifiés de « risques sociaux ».
 
Sur le plan institutionnel, les fonctions de la Sécurité Sociale sont portées par différents organismes, souvent de droit privé, mais qui assurent une mission de service public. Seules une demi-douzaine de structures nationales sont des organismes publics administratifs.
 
Attention donc, lorsque l'on parle couramment de « la Sécu », on fait souvent référence la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, qui est un organisme public qui gère une partie de la branche Maladie de la Sécurité Sociale.
En effet, la sécurité sociale comporte 5 branches, au sein desquelles différents régimes coexistent en fonction notamment de la situation socio-professionnelle des assurés :
 
  • La branche maladie, qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès, gérée par la Cnamts (Régime général), le RSI (Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les régimes spéciaux.
     
  • La branche accidents du travail/maladies professionnelles, principalement gérée par la la Cnamts (pour l’ensemble des salariés du secteur privé) et la MSA (Régime des agricoles)
     
  • La branche famille principalement gérée par la Cnaf (Tous régimes) et la MSA (Régime des agricoles)
     
  • La branche retraite principalement gérée par la Cnav (Régime général), le RSI (Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les différents régimes spéciaux.
     
  • La branche cotisations/recouvrement gérée par l’Acoss et les régimes spéciaux
 

Mais alors, c'est quoi une mutuelle et à quoi ça sert ?

 
Par soucis de simplification, nous ne parlerons ici que de la branche Maladie.
 
Si la sécurité sociale couvre les risques des assurés, pourquoi avons-nous besoin d'une mutuelle ?
Parce que la Sécurité Sociale ne couvre pas la totalité des dépenses en matière de santé. En effet, l'assurance maladie obligatoire se caractérise par des restes à charge sur la plupart des soins qu’elle couvre. Ces restes à charge sont composés d’une superposition de participations financières introduites au fil du temps :
  • La franchise médicale
  • le ticket modérateur,
  • La participation forfaitaire de 1€,
  • Le forfait hospitalier,
  • Le forfait à 18€
 
Prenons un exemple avec le ticket modérateur et ce que nous en dit le site officiel de la sécurité sociale
 
« La Sécurité Sociale est l’affaire de tous et vous participez, en principe, à chacune de vos dépenses de santé. Cette partie qui reste à votre charge est appelée « ticket modérateur ». Votre complémentaire santé peut le prendre en charge en partie ou en totalité. Des cas d’exonération sont prévus.
 
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité Sociale, et s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.
Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :
  • la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail / maladie professionnelle) ;
  • l’acte ou le traitement ;
  • Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
     
Exemple pour une consultation chez le médecin :
 
Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 23 €.
Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 16,10 €. 
Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 6,90 €. 
Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire » (voir l’article La participation forfaitaire). 
Votre reste à charge total est donc de 6,90 € + 1 €, soit 7,90 €. »
 
C'est là qu'interviennent les mutuelles, ou société d'assurances, en tant que complémentaires santé, pour financer ce fameux « reste à charge ». 
 
Il y a deux sortes de sociétés d'assurances :
 
  • Les compagnies d'assurances par actions avec un objectif de bénéfices et de rentabilité et dont les membres des structures de gouvernance sont élus par l'assemblée générale des actionnaires.
     
  • Les sociétés d'assurance mutuelles, à but non lucratif, sans capital social, dont les membres des structures de gouvernance sont élus par les sociétaires. À ce titre, elles font partie de l'économie sociale et solidaire.
Dans les prochains articles, nous nous intéresserons à la différence entre ces deux types de statuts et à l'évolution de la législation française et européenne et ses conséquences qu'elle induit, à travers notamment l'exemple de la Mutuelle Entrenous.
 

A propos de l'auteur

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